Новости – Общество
Общество
«Потерял контроль над ситуацией»
Фото: Reuters/stringer
О чём свидетельствуют результаты расследования катастрофы Boeing 737 под Ростовом-на-Дону
27 ноября, 2019 11:03
9 мин
Межгосударственный авиационный комитет (МАК) завершил расследование аварии пассажирского лайнера Boeing 737-8KN авиакомпании Flydubai в районе аэропорта Ростова-на-Дону. Катастрофа произошла 19 марта 2016 года. Её жертвами стали 62 человека. Трагедия унесла жизни граждан России, Индии, Испании, Кипра, Колумбии, Кыргызстана, Сейшельских Островов, Украины и Узбекистана.
Как выяснили эксперты МАК, авария произошла из-за ошибок, допущенных экипажем. После двух часов ожидания пилоты пытались посадить самолёт в обстановке стресса и повышенной утомляемости. В окончательном отчёте организации говорится, что к аварии привело сочетание нескольких негативных факторов.
«Катастрофа самолёта Boeing 737-8KN A6-FDN произошла при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании с последующей потерей КВС (командиром воздушного судна. — РП) ситуационной осведомлённости ночью в инструментальных метеоусловиях, приведшей к потере контроля за параметрами полёта и столкновению самолёта с землей», — указывается в отчёте.
Как следует из документа, определённое влияние оказало то обстоятельство, что ранее лётчики никогда вместе не летали: «Для обоих это был первый полёт на аэродром Ростов-на-Дону. На день АП (авиационного происшествия. — РП) КВС выполнил 14 полётов на аэродромы Российской Федерации, из них 8 — в качестве КВС. Второй пилот на аэродромы Российской Федерации ранее полеты не выполнял».
Формирование экипажа в таком составе не противоречило требованиям авиационной администрации Объединённых арабских эмиратов и РПП (Руководству по процедурам и политике) авиакомпании Flydubai.
В документе не указаны фамилии лётчиков, но из приведённых в нём данных следует, что они не являлись российскими гражданами. В частности, из лётной биографии второго пилота понятно, что он был испанцем, а командир воздушного судна на заре карьеры работал в Helios Airways (Кипр) и XL Airways (Великобритания). Между собой лётчики разговаривали по-английски. КВС было 38 лет, второму пилоту — 37.
«Человеческий фактор»
Крушение Boeing 737 под Ростовом-на-Дону произошло при выполнении повторного захода на посадку. 18 марта в 22.43 командир воздушного судна отказался сажать лайнер из-за сильного порывистого ветра (около 20 м/с). МАК отмечает, что намерения лётчика были адекватны обстановке.
Самолёт провёл полтора часа в зоне ожидания и после полуночи пошёл на снижение с разрешения диспетчера. Однако из-за несогласованности действий пилотов Boeing столкнулся с землёй на удалении около 120 метров от входного торца взлётно-посадочной полосы аэропорта.
На распространённой в Сети видеозаписи видно, как самолёт пикирует на дикой скорости и почти вертикально входит в землю. При падении скорость машины составляла 630 км/ч.
Boeing разлетелся буквально на мелкие кусочки. В отчёте МАК говорится, что практически полностью были разрушены фюзеляж, приборы управления, главная и вспомогательные силовые установки, силовые узлы крепления крыла, трансмиссия закрылков, предкрылки, межсалонные перегородки, багажные полки и кресла пассажирского салона. Основная зона разброса обломков составила 150–400 м.
«К моменту катастрофы экипаж находился в воздухе шесть часов, из них два часа — в напряжённой рабочей обстановке, связанной с необходимостью принимать нестандартные решения, при этом катастрофа произошла в самое неблагоприятное время с точки зрения биоритмов, когда работоспособность человека резко снижается и находится на нижнем пределе, а вероятность совершения ошибок возрастает», — констатировали в МАК.
Экипаж рассчитывал посадить самолёт при более благоприятной погоде. Кроме того, по рекомендации диспетчера КВС намеревался направить Boeing в аэропорт Минеральных Вод, если повторная посадка в Ростове-на-Дону будет невозможна. Перед снижением экипаж правильно определил скорость захода на посадку с учётом ветра. Однако вторая попытка приземлить самолёт осуществлялась в погодных условиях, схожих с теми, что наблюдались раньше.
Посадка производилась в режиме ручного управления. В момент захвата глиссадного маяка лётчики выпустили шасси и закрылки, и стабилизировали положение самолёта. Однако за несколько минут до столкновения с землёй лайнер попал в порыв ветра. Приборная скорость начала резко увеличиваться и КВС принял решение заходить на второй круг.
Как утверждает МАК, командир недостаточно ясно объяснял свои действия и намерения. В итоге он ошибочно согласился с предложением второго пилота убрать закрылки до 15 градусов, как это предусмотрено при стандартном уходе. По версии экспертов, пилоты стали жертвами так называемого туннельного эффекта — непропорционально много внимания они уделяли управлению самолётом по тангажу, не замечая, что двигатели работали на полную мощность.
За две минуты до крушения КВС потерял пространственную ориентировку, совершал непроизвольные (рефлекторные) управляющие действия. По мнению специалистов, такое поведение лётчика свидетельствует о том, что он находился в крайне напряжённом психоэмоциональном состоянии. В отчёте отмечается, что второй пилот «отчаянно, с возрастающей тревогой в голосе, пытался «вернуть» командира в контур управления и исправить ситуацию.
«С момента 00:41:34 (за 15 секунд до столкновения с землёй) второй пилот подсказывал пилотирующему пилоту правильные действия (отклонение штурвала «на себя») для предотвращения перехода ситуации в катастрофическую. Но КВС, скорее всего, уже не слышал второго пилота и никак не реагировал на его слова — он полностью потерял контроль над ситуацией и способность управлять самолётом», — констатировали эксперты.
Как показали математические расчёты, если бы в тот момент колонка штурвала была бы отклонена полностью «на себя» и удерживалась бы в этом положении, самолёт мог быть выведен из пикирования и набрать в результате достаточный запас высоты. У МАК нет претензий к технической исправности систем потерпевшего крушение Boeing. Катастрофа произошла по вине «человеческого фактора».
Психологический «клинч»
МАК оставляет без конкретного ответа, по какой причине КВС позволил себе поддаться панике в сложной, но не критичной ситуации. Flydubai (в отличие от других авиакомпаний) не занималось кабальной эксплуатацией лётчиков. Пилоты проводили положенное количество времени в отпусках и дома.
Оба — были опытными и профессиональным лётчиками, выполняли все необходимые нормативы, а командир имел опыт посадки лайнера со второй попытки. Все действия экипажа, до последних двух минут были адекватными. Алкоголь и наркотики пилоты не употребляли.
Российские специалисты предполагают, что перед падением КВС попал в психологический «клинч», «то есть в состояние столкновения двух противоположных целей (мотивов): продолжить заход для выполнения посадки или уйти на второй круг». Схожие факторы были выявлены при расследовании других авиакатастроф, произошедших при уходе на второй круг, например, Boeing 737-500 VQ-BBN 17 ноября 2013 года, говорится в отчёте.
Не прямо, но косвенно в документе отмечается тот факт, что в пилоты не были подготовлены к управлению самолётом без использования автопилота. В частности, КВС слишком долго держал кнопку управления стабилизатором, что увеличило пикирующий момент. При этом лётчики успешно прошли занятия на тренажёрах по отработке действий в случае сильных порывов ветра.
Сегодня почти 90% времени полёта пассажирским самолётом управляет не экипаж, а электродистанционная система (ЭДСУ. Как показывает практика, компьютер гораздо лучше человека оценивает аэродинамические свойства воздушного судна, стабилизируя его положение в воздухе. Рутинный функционал современных лётчиков сводится к контролю и оценке обстановки, взлёту и посадке лайнера.
Подавляющее большинство катастроф происходит по вине экипажа, который, как правило, совершает фатальные ошибки в момент набора высоты и снижения. Конечно, доля авиапроисшествий за последние десятки лет снизилась, однако очевидно, что человечество должно стремиться к тому, чтобы свести вероятность крушения пассажирских самолётов к нулю.
Правда, ответа на вопрос, как достичь эту амбициозную цель, пока нет. Две катастрофы новейших Boeing 737 MAX 8 в Эфиопии (10 марта 2019 года) и Индонезии (29 октября 2018 года) отчётливо демонстрируют, что человечество не может полностью полагаться на ЭДСУ, причём даже на (казалось бы) самые совершенные образцы.
МАК и другие надзорные ведомства призывают производителей лайнеров и авиакомпании детально прописывать особенности поведения систем и агрегатов воздушного судна, а также конкретизировать эксплуатационную документацию, которая регламентирует последовательность действий экипажа при тех или иных ситуациях.
Однако подобные меры имеют ограниченный эффект. Лётчики наверняка не смогут запомнить все свойства самолёта и алгоритмы действий. К тому же в стрессовой обстановке человек зачастую принимает интуитивные решения. Иногда они оказываются верными (как в случае «чуда на кукурузном поле», автором которого стал Дамир Юсупов, заслуженно получивший звание Героя России), иногда — нет.
Неизменным остаётся одно — необходимость постоянного совершенствования индивидуального мастерства лётчиков. Возможно, имеет смысл ужесточить психологический и интеллектуальный отбор пилотов, увеличить количество часов по отработке на тренажёре алгоритмов поведения в нестандартных ситуациях.
поддержать проект
Подпишитесь на «Русскую Планету» в Яндекс.Новостях
Яндекс.Новости
